Términos y condiciones de la tarjeta de copago Repatha^®

RESUMEN DE TÉRMINOS Y CONDICIONES

Es importante que cada paciente lea y entienda los términos y condiciones completos de la Tarjeta de copago de Repatha^® (evolocumab). El resumen siguiente no reemplaza la revisión de los términos y condiciones en su totalidad.

Como se describe con más detalle a continuación, en general:

• La Tarjeta de copago de Repatha^® está disponible para pacientes con seguro comercial, independientemente de sus necesidades económicas. El programa no es válido para pacientes cuya receta de Repatha^® esté cubierta en parte o en su totalidad por Medicare, Medicaid o cualquier otro programa federal o estatal, ni para pacientes que paguen en efectivo; tampoco es válido donde esté prohibido por ley. (Consulte la sección ELEGIBILIDAD, más abajo).
• Con la Tarjeta de copago de Repatha^®, un paciente con seguro comercial que cumpla los criterios de elegibilidad podría pagar desde apenas $5 de copago al mes como gasto de bolsillo mensual para Repatha^®. Los gastos de bolsillo mensuales incluyen los costos de copagos, coseguros y deducibles. Amgen pagará los gastos de bolsillo restantes elegibles en nombre del paciente hasta un beneficio mensual máximo, un beneficio anual máximo del programa y/o el beneficio total del programa para el paciente. Los pacientes se responsabilizarán de cubrir todos los montos que superen estos límites. (Consulte la sección DETALLES DEL PROGRAMA, más abajo).
• El programa ofrece asistencia hasta un beneficio mensual máximo, pero este no se aplicará a Repatha^® en las primeras 3 recetas de la Tarjeta de copago de Repatha^® en determinado año calendario.
• La oferta está sujeta a cambios o suspensión sin previo aviso.
• La Tarjeta de copago de Repatha^® ofrece apoyo hasta el beneficio mensual máximo, el beneficio anual máximo del programa y/o el beneficio total del programa para el paciente. Si el plan de seguro comercial del paciente impone requisitos adicionales o distintos a los pacientes que reciban beneficios de la Tarjeta de copago de Repatha^®, Amgen tiene el derecho de reducir o eliminar dichos beneficios. La elegibilidad de cada paciente para recibir el beneficio mensual máximo, el beneficio anual máximo del programa o el beneficio total del programa para el paciente queda determinada por la cobertura del tipo de plan comercial que tenga. Llame al 1-844-REPATHA (1-844-737-2842) para consultar con su asesor de RepathaReady^®, quien le ayudará a entender la elegibilidad para la Tarjeta de copago de Repatha^® y si es probable que la cobertura de seguro específica que usted tenga le haga alcanzar el beneficio mensual máximo, el beneficio anual máximo del programa o el beneficio total del programa para el paciente. (Consulte la sección BENEFICIOS DEL PROGRAMA, más abajo).

I. ELEGIBILIDAD

Criterios de elegibilidad: De acuerdo con las limitaciones y los términos y condiciones del programa, la Tarjeta de copago de Repatha^® está disponible para pacientes que tengan una receta para Repatha^® y cuenten con seguro comercial o privado, incluidos planes disponibles a través de los intercambios de atención de salud estatales y federales. Este programa ayuda a los pacientes elegibles a cubrir los gastos de bolsillo relacionados con Repatha^®, hasta los límites del programa. No hay requisitos de ingresos para participar en este programa.

Esta oferta no es válida para pacientes cuya receta de Repatha^® esté cubierta en parte o en su totalidad por Medicare, Medicaid o cualquier otro programa federal o estatal, ni para pacientes que paguen en efectivo; tampoco es válida donde esté prohibida por ley. Se considera que un paciente paga en efectivo si no cuenta con cobertura de seguro para Repatha^®, o tiene seguro privado o comercial, pero Amgen determina a su entera discreción que el paciente efectivamente no está asegurado porque dicha cobertura no proporciona un grado sustancial de ayuda económica para el precio de una receta de Repatha^®. Esta oferta es válida sólo en los Estados Unidos, Puerto Rico y los territorios estadounidenses.

II. BENEFICIOS DEL PROGRAMA

La Tarjeta de copago de Repatha^® ayuda a ofrecer apoyo con los gastos de bolsillo a pacientes elegibles para su receta de Repatha^®, hasta los límites del programa. Consulte la descripción completa en la sección DETALLES DEL PROGRAMA.

La oferta de la Tarjeta de copago de Repatha^® no cubre los gastos de bolsillo para ningún paciente cuya opción de cobertura seleccionada bajo su plan de seguro comercial no aplique los pagos de la Tarjeta de copago de Repatha^® para satisfacer el copago, el deducible o el coseguro del paciente para Repatha^®. Los pacientes que tengan estas limitaciones en su plan no son elegibles para la Tarjeta de copago de Repatha^®, pero podrán ser elegibles para la asistencia que proporciona Amgen basada en otras necesidades. Estos programas suelen denominarse “programas de ajuste con acumulación”. Si usted cree que su plan de seguro comercial podría tener dichas limitaciones, llame a RepathaReady^® al 1-844-REPATHA (1-844-737-2842).

La Tarjeta de copago de Repatha^® también puede ofrecer un monto de beneficio reducido ―determinado unilateralmente por Amgen a su entera discreción―, para satisfacer el requisito de compartir los gastos de bolsillo para cualquier paciente cuyo plan o agente del plan (entre otros, un gestor de beneficios de farmacia [Pharmacy Benefit Manager, PBM]) exija la inscripción en la Tarjeta de copago de Repatha^® como condición del plan o que el PBM no aplique una parte o la totalidad del monto de gastos de bolsillo compartidos del paciente que sea por lo demás aplicable. Estos programas suelen denominarse “programas maximizadores de copago”. Si usted cree que su plan de seguro comercial podría tener dichas limitaciones, llame a RepathaReady^® al 1-844-REPATHA (1-844-737-2842). Los planes de salud, las farmacias especializadas y los gestores de beneficios de farmacia (individualmente y en conjunto, “administradores de planes”) tienen prohibido inscribir a pacientes en la Tarjeta de copago de Repatha^®. Los administradores de planes tienen prohibido ayudar a los pacientes con la inscripción en la Tarjeta de copago de Repatha^®. El paciente (o su representante legal) deberá inscribirse personalmente en la Tarjeta de copago de Repatha^® para ser elegible para los beneficios del programa.

Si, en cualquier momento, un paciente empieza a recibir cobertura de fármacos de venta con receta bajo cualquier programa estatal o gubernamental (entre otros, programas de Medicare, Medicaid, TRICARE, el Departamento de Defensa o Asuntos de Veteranos), el paciente ya no podrá usar esta tarjeta y deberá llamar a RepathaReady^® al 1-844-REPATHA (1-844-737-2842) para suspender su participación en este programa.

Los pacientes no podrán solicitar a terceros pagadores el reembolso del valor recibido de la Tarjeta de copago de Repatha^®, incluidas las cuentas de gastos flexibles o cuentas de ahorros para gastos médicos. Participar en este programa significa que usted garantiza que cumplirá los requisitos de revelación de información de su aseguradora o gestor de beneficios de farmacia exigidos en relación con su participación en la Tarjeta de copago de Repatha^®. Podrían aplicarse restricciones. La oferta está sujeta a cambios o suspensión sin previo aviso. Esto no es un seguro médico.

III. DETALLES DEL PROGRAMA

Con la Tarjeta de copago de Repatha^®, un paciente con seguro comercial que cumpla los criterios de elegibilidad podría pagar desde apenas $5 de copago al mes como gasto de bolsillo mensual para Repatha^®.

• Para todos los pacientes elegibles, la Tarjeta de copago de Repatha^® ofrece:
  • Un beneficio del programa que cubre los gastos de bolsillo elegibles del paciente para recetas de Repatha^® (copago, deducible o coseguro) en nombre del paciente, hasta un beneficio mensual máximo y/o un beneficio máximo anual del programa.
  • Es posible que los pacientes que usen Repatha^® paguen $5 en gastos de bolsillo en la primera receta y en cada receta, y Amgen pagará en nombre del paciente los gastos de bolsillo restantes elegibles para la receta (hasta el beneficio total del programa para el paciente descrito a continuación; los pacientes que usen Repatha^® se responsabilizarán de cubrir todos los montos que superen este límite).
  • El beneficio mensual máximo se aplicará cada mes, pero las tres primeras recetas de Repatha^® en cada año calendario no tendrán un beneficio mensual máximo.
• El beneficio mensual máximo, el beneficio anual máximo del programa y/o el beneficio total del programa para el paciente y los beneficios podrán cambiar, terminar o variar sin previo aviso.
• El beneficio anual máximo del programa deberá aplicarse a los gastos de bolsillo (copago, deducible o coseguro) del paciente que use Repatha^®.
• Los montos de beneficio total del programa para el paciente quedan determinados unilateralmente por Amgen a su entera discreción y no superarán el beneficio mensual máximo ni el beneficio anual máximo del programa. El beneficio total del programa para el paciente podría ser menor que el beneficio mensual máximo o el beneficio anual máximo del programa, dependiendo de los términos del plan de fármacos con receta del paciente, y podría variar entre distintos pacientes cubiertos por diferentes planes, según factores determinados exclusivamente por Amgen, a fin de garantizar que todos los fondos del programa se usen en beneficio del paciente. Cada paciente se responsabilizará de cubrir los gastos que sobrepasen los montos del beneficio total del programa para el paciente. Llame al 1-844-REPATHA (1-844-737-2842) y siga las indicaciones para consultar con su representante de RepathaReady^®, quien le ayudará a entender si es probable que la cobertura de seguro específica que usted tenga le haga alcanzar el beneficio mensual máximo, el beneficio anual máximo del programa o su cantidad de beneficio total del programa para el paciente.
• Los pacientes participantes son completamente responsables de actualizar a Amgen si hay cambios en su seguro médico para recetas, tales como, entre otros, el inicio de seguro proporcionado por el gobierno, la adición de términos de cobertura que no se apliquen a los beneficios de la Tarjeta de copago de Repatha^® para reducir los gastos de bolsillo del paciente, como un diseño de beneficios de ajustes con acumulación o un programa de maximización de copagos. Los pacientes participantes son responsables de entregarle a Amgen la información exacta necesaria para determinar la elegibilidad para el programa. Al aceptar pagos de Amgen en nombre de los pacientes participantes, los PBM y planes participantes son igualmente responsables de entregarle a Amgen información exacta relativa a la elegibilidad del paciente.
• Los pacientes pueden usar la tarjeta cada vez que obtengan su receta de Repatha^®. Los beneficios se reinician cada año calendario. Se exige la reinscripción en el programa a intervalos regulares. Los pacientes podrán participar en el programa siempre que se reinscriban como lo exige Amgen y que sigan cumpliendo todos los requisitos de elegibilidad del programa durante la participación en este. Los pacientes pueden inscribirse/reinscribirse llamando al 1-844-REPATHA (1-844-737-2842) o visitando Repatha.com/copaycard.