Términos y Condiciones de la Tarjeta de copago de Repatha^® (evolocumab)

RESUMEN DE TÉRMINOS Y CONDICIONES

Es importante que todos los pacientes lean y comprendan todos los términos y condiciones de la tarjeta de copago de Repatha® (evolocumab). El siguiente resumen no sustituye la revisión de los términos y condiciones en su totalidad.

Como se describe más adelante, en general:

• La tarjeta de copago de Repatha® está disponible para pacientes con seguro comercial, independientemente de su necesidad financiera. El programa no es válido para aquellos pacientes cuya receta de Repatha® sea pagada en su totalidad o en parte por Medicare, Medicaid o cualquier otro programa de atención médica federal o estatal. No es válida para los pacientes que pagan en efectivo o cuando lo prohíba la ley. (Consulte la sección ELEGIBILIDAD a continuación).
• Con la tarjeta de copago de Repatha®, el paciente con seguro comercial que cumpla los criterios de elegibilidad puede pagar un copago mensual de tan solo $5 por sus gastos de bolsillo mensuales de Repatha®. Los gastos mensuales de bolsillo incluyen el copago, el coseguro y los gastos de bolsillo deducibles. Amgen pagará el resto de los costos de bolsillo elegibles en nombre del paciente hasta un beneficio máximo mensual, un beneficio máximo anual del programa o el beneficio total del programa para el paciente. Los pacientes son responsables de todos los montos que excedan estos límites. (Consulte la sección DETALLES DEL PROGRAMA a continuación).
• La oferta está sujeta a cambio o interrupción sin previo aviso.
• La tarjeta de copago de Repatha® proporciona apoyo hasta el beneficio máximo mensual, el beneficio máximo anual del programa o el beneficio total del programa para el paciente. Si el plan de seguro comercial de un paciente impone requisitos diferentes o adicionales a los pacientes que reciben beneficios de la tarjeta de copago de Repatha®, Amgen tiene derecho a modificar o eliminar esos beneficios. Su elegibilidad para recibir el beneficio máximo mensual, el beneficio máximo del programa o el beneficio total del programa para el paciente se determina según el tipo de cobertura del plan que tenga. Consulte a su representante de SupportPlus de Amgen acerca de la elegibilidad para la tarjeta de copago de Repatha® y si es probable que su cobertura de seguro particular pueda recibir el beneficio máximo mensual, el beneficio máximo anual del programa o el beneficio total del programa para el paciente llamando al 1-844-REPATHA (1-844-737-2842). (Consulte la sección BENEFICIOS DEL PROGRAMA a continuación).

• ELEGIBILIDAD

Criterios de elegibilidad: Sujeto a las limitaciones del programa y a los términos y condiciones, la tarjeta de copago de Repatha® está disponible para los pacientes que tienen una receta de Repatha® y que tienen un seguro comercial o privado, incluidos los planes disponibles a través de intercambios de atención médica estatales y federales. Este programa ayuda a los pacientes elegibles a cubrir los gastos de bolsillo relacionados con Repatha® hasta alcanzar los límites del programa. No hay requisito de ingresos para participar en este programa.

Esta oferta no es válida para aquellos pacientes cuya receta de Repatha® sea pagada en su totalidad o en parte por Medicare, Medicaid o cualquier otro programa de atención médica federal o estatal. No es válida para los pacientes que pagan en efectivo o cuando lo prohíba la ley. Se considera que un paciente paga en efectivo cuando el paciente no tiene cobertura de seguro para Repatha® o cuando el paciente tiene seguro comercial o privado, pero Amgen determina a su entera discreción que el paciente efectivamente no tiene un seguro porque dicha cobertura no proporciona un nivel significativo de asistencia financiera para el costo de una receta de Repatha®. Esta oferta solo es válida en los Estados Unidos, Puerto Rico y los territorios de los EE. UU.

• BENEFICIOS DEL PROGRAMA

La tarjeta de copago de Repatha® ayuda a proporcionar a los pacientes elegibles apoyo con los gastos de bolsillo de su receta de Repatha® hasta los límites del programa. Consulte la descripción completa en DETALLES DEL PROGRAMA.

La tarjeta de copago de Repatha® no cubre los gastos de bolsillo para ningún paciente cuya opción de cobertura seleccionada en virtud de su plan de seguro comercial no aplique los pagos de la tarjeta de copago de Repatha® para cumplir con el copago, deducible o coseguro del paciente para Repatha®. Los pacientes con estas limitaciones del plan no son elegibles para la tarjeta de copago de Repatha®, pero pueden ser elegibles para otra asistencia que se base en necesidades proporcionadas por Amgen. Estos programas a menudo se denominan programas de ajuste del acumulador. Si cree que su plan de seguro comercial puede tener dichas limitaciones, comuníquese con la línea de asistencia de SupportPlus de Amgen llamando al 1-844-REPATHA (1-844-737-2842).

La tarjeta de copago de Repatha® también puede modificar el monto del beneficio, determinado unilateralmente por Amgen a su entera discreción, para cumplir con el requisito de participación en los costos de bolsillo para cualquier paciente cuyo plan o agente del plan (incluidos, entre otros, un gerente de beneficios de farmacia [Pharmacy Benefit Manager, PBM]) requiera la inscripción en la tarjeta de copago de Repatha® como condición para que el plan o PBM exima una parte o la totalidad de un importe de participación en los gastos de bolsillo del paciente que de otro modo sería aplicable. Estos programas a menudo se denominan programas maximizadores de copagos. Si cree que su plan de seguro comercial puede tener dichas limitaciones, comuníquese con la línea de asistencia de SupportPlus de Amgen llamando al 1-844-REPATHA (1-844-737-2842). Los gerentes de beneficios de farmacia y los planes de salud tienen prohibido inscribir o asistir en la inscripción a los pacientes en la tarjeta de copago de Repatha®. El paciente, o su representante legal, debe inscribirse personalmente en la tarjeta de copago de Repatha® para ser elegible para los beneficios del programa.

Si en algún momento un paciente comienza a recibir cobertura de medicamentos en virtud de cualquier programa de atención médica federal, estatal o gubernamental (incluidos, entre otros, los programas de Medicare, Medicaid, TRICARE, Departamento de Defensa o Asuntos de Veteranos), el paciente ya no podrá usar esta tarjeta y se debe comunicar con SupportPlus de Amgen llamando al 1-844-REPATHA (1-844-737-2842) para dejar de participar en este programa.

Los pacientes no pueden solicitar un reembolso por el valor recibido de la tarjeta de copago de Repatha® de ningún pagador externo, incluida una cuenta de gastos flexibles o una cuenta de ahorros para la atención médica. La participación en este programa significa que usted se asegura de cumplir con cualquier divulgación requerida con respecto a su participación en la tarjeta de copago de Repatha® de su compañía de seguros o gerente de beneficios de farmacia. Se pueden aplicar restricciones. La oferta está sujeta a cambio o interrupción sin previo aviso. Esto no es un seguro médico.

• DETALLES DEL PROGRAMA

Con la tarjeta de copago de Repatha®, el paciente con seguro comercial que cumpla los criterios de elegibilidad puede pagar un copago mensual de tan solo $5 por sus gastos de bolsillo mensuales de Repatha®.

• Para todos los pacientes elegibles, la tarjeta de copago de Repatha® ofrece lo siguiente:
• Un beneficio del programa que cubre los gastos de bolsillo por receta elegibles del paciente para Repatha® (copago, deducible o coseguro) en nombre del paciente, hasta un beneficio máximo mensual o un beneficio máximo anual del programa.
• Los pacientes que reciben Repatha® podrían pagar $5 de sus gastos de bolsillo en la primera receta que surtan de un medicamento y en cada resurtido siguiente, y Amgen pagará en nombre del paciente los gastos de bolsillo elegibles restantes de la receta (hasta el beneficio total del programa para el paciente que se describe a continuación. Los pacientes que reciben Repatha® son responsables de todos los montos que excedan este límite).


• El beneficio máximo mensual, el beneficio máximo anual del programa y/o el beneficio total del programa para el paciente y los beneficios pueden cambiar, finalizar o variar sin previo aviso.


• El beneficio máximo anual del programa debe aplicarse a los gastos de bolsillo del paciente de Repatha® (copago, deducible o coseguro).


• Amgen, a su entera discreción, determina unilateralmente los montos del beneficio total del programa para el paciente, y estos no superarán el beneficio máximo mensual ni el beneficio máximo anual del programa. El beneficio total del programa para el paciente puede ser menor que el beneficio máximo mensual o el beneficio máximo anual del programa, según los términos del plan de medicamentos recetados del paciente, y puede variar entre los pacientes individuales cubiertos por diferentes planes, en función de factores determinados únicamente por Amgen, para garantizar que todos los fondos del programa se utilicen para el beneficio del paciente. Cada paciente es responsable de los costos que estén por encima de los montos del beneficio total del programa para el paciente. Pida a su representante de SupportPlus de Amgen que lo ayude a entender si es probable que su cobertura de seguro particular pueda alcanzar el beneficio máximo mensual, el beneficio máximo anual del programa o el monto del beneficio total del programa para el paciente llamando al 1-844-REPATHA (1-844-737-2842) y siga las instrucciones.


• Los pacientes participantes son los únicos responsables de informar a Amgen sobre cambios en su seguro de salud para recetas, incluidos, entre otros, el inicio del seguro proporcionado por el gobierno, la adición de cualquier término de cobertura que no aplique los beneficios de la tarjeta de copago de Repatha® para reducir los gastos de bolsillo del paciente, como el diseño del beneficio de ajuste del acumulador o un programa de maximización de copagos. Los pacientes participantes son responsables de proporcionar a Amgen la información precisa necesaria para determinar la elegibilidad para el programa. Al aceptar pagos de Amgen realizados en nombre de los pacientes participantes, los PBM y los planes participantes también son responsables de proporcionar a Amgen información precisa sobre la elegibilidad de los pacientes.


• Los pacientes pueden usar la tarjeta cada vez que surtan su receta de Repatha®. Los beneficios se restablecen cada año calendario. Se requiere la reinscripción en el programa en intervalos regulares. Los pacientes pueden continuar en el programa siempre y cuando se reinscriban según lo requerido por Amgen y sigan cumpliendo con todos los requisitos de elegibilidad del programa durante su participación en él. Los pacientes pueden inscribirse/reinscribirse llamando al 1-844-REPATHA (1-844-737-2842) o a través repathaespanol.com/sign-up.